一场车祸，两个“保险”，理赔竟成难题

2020年11月25日，郑某乘坐程某驾驶的小型客车途中，车辆与路边护栏发生碰撞，事故导致郑某全身多处骨折，车辆及护栏受损。经交警认定，驾驶员程某承担事故全部责任。

事故发生后，郑某被紧急送医住院治疗，医疗费等各项损失不菲。好在程某的车辆投保了交强险、商业三者险、车上人员责任保险（乘客），此外，程某还在另一家保险公司营业部投保了“驾乘人员综合保险”。

本以为有保险“兜底”，理赔应该是顺理成章的事。然而，当郑某向两家保险公司主张赔偿时，争议却出现了——尤其是其中一份“驾乘人员意外伤害保险”，保险公司营业部对赔偿项目和金额提出了种种限制。

保险公司：按条款只赔5万伤残金，非医保、精神损失都不赔

庭审中，某保险公司营业部提出，按照驾乘人员意外伤害保险的条款约定，其赔付应当受到多重限制：

·伤残赔偿金需按伤残等级对应比例计算——郑某的伤残系数为10%，因此只能赔5万元（50万保额×10%）；

·意外医疗费用需扣除车上人员责任险已赔付的1万元后再计算；

·住院津贴仅计算1440元；

·非医保用药费用不赔；

·精神损害抚慰金免赔。

简单来说，保险公司营业部认为自己只需要承担“打了折”的赔付责任，其余部分与己无关。

法院：合同条款未送达未说明，限制不成立

浙江省杭州市临平区人民法院经审理后，并未采纳保险公司营业部的抗辩意见。

法院指出，驾乘人员意外伤害保险的投保人程某明确表示，从未收到过相关的保险条款，保险公司营业部也未能提供证据证明已将保单中所述的具体条款交付或送达投保人，更未能证明已就合同主要内容及免责条款向投保人进行充分说明。

在此情况下，保险公司营业部所主张的赔付比例限制、免赔项目等内容，属于对投保人重大利害关系的格式条款，因未尽到提示和说明义务，对投保人不发生法律效力。

合并审理：侵权纠纷与保险合同纠纷可以一并处理

除了赔付金额的争议，本案还涉及一个程序性问题——驾乘人员意外伤害保险属于保险合同纠纷，能否与交通事故侵权纠纷在同一案件中一并处理？

法院给出了肯定的答案：

·郑某既是侵权纠纷中的受害人，也是驾乘人员意外伤害保险的被保险人（作为乘客），她有权直接向保险公司主张保险金；

·两种纠纷均源于同一交通事故，合并审理有助于节约诉讼成本、减轻当事人诉累、查明案件事实；

·程某投保该险种的初衷，正是为了分担自身可能面临的责任风险，若不允许一并处理，反而违背了投保目的和公平原则。

最终判决：保险公司营业部赔付28.5万余元

最终，法院判决：

·某保险公司在车上人员责任保险（乘客）范围内赔偿郑某1万元；

·某保险公司营业部在驾乘人员意外伤害保险责任范围内赔偿郑某285314.87元；

·驳回郑某的其他诉讼请求。

保险公司营业部不服一审判决提起上诉，浙江省杭州市中级人民法院审理后，驳回上诉，维持原判。

法官说法：保险不是“文字游戏”，免责条款要说清楚

本案的核心启示在于：保险合同中的格式条款，尤其是限制保险公司责任、影响投保人重大权益的内容，保险公司必须履行充分的提示和说明义务，仅凭保单上的一行小字，不足以构成有效约定。

对于普通消费者而言，投保时也应注意保留投保单、保险条款等材料，确保自己清楚了解保障范围和免责情形。而对于事故中的受害人来说，侵权赔偿与保险理赔并非“非此即彼”，在符合条件的情况下，可以一并主张，避免多头诉讼的麻烦。

保险的本质是风险分担，而非理赔时的“文字游戏”。当条款晦涩难懂、免责悄悄埋藏时，司法最终会为公平“站台”。

案例来源：浙江省杭州市中级人民法院(2023) 浙01 民终12065 号民事判决书

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云南八谦（文山）律师事务所

王德林律师

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