车祸后治疗用了“非医保药”，保险公司能拒赔吗？法院这样判！

发生交通事故受伤住院，治疗过程中医生开的药，有一部分属于“非医保用药”或需要“个人自付”，这笔钱保险公司到底该不该赔？

日前，法院审结的一起机动车交通事故责任纠纷案件，给出了明确答案：保险公司不得以“非医保”为由，拒赔受害人的合理医疗费。

行人过马路被撞，十级伤残索赔遇难题

事情发生在2022年10月的一个晚上。徐某驾驶一辆小型客车沿国道行驶，经过一处人行横道时，与正在过马路的蓝某发生碰撞，导致蓝某受伤。交警部门认定，徐某负事故全部责任，蓝某无责。

蓝某受伤后辗转两家医院治疗，住院154天，医疗费总额超过11万元。其中，医保统筹支付了1.3万余元，剩余的9.7万余元为蓝某实际自付的医疗费。

事故车辆投保了交强险和200万元的商业三者险，保险齐全。然而，当蓝某起诉要求保险公司赔偿剩余医疗费等各项损失时，保险公司却提出：医疗费中的“非医保用药”和“个人自费”部分，应当扣除。

保险公司：非医保用药不赔，这是合同约定

庭审中，保险公司拿出了一份核减清单，主张蓝某的医疗费中应当扣除：

·非医保用药：14010.31元

·个人自付部分：8088.99元

·个人自费部分：1745.8元

保险公司的理由是：商业三者险条款约定，医疗费按照“基本医疗保险标准”核定，超出医保范围的费用，保险公司不赔。

法院：医院用药伤者无权选择，保险公司应当赔

广西壮族自治区马山县人民法院经审理后，没有采纳保险公司的意见。

法院明确指出：

第一，法律明确规定，保险公司不得以超出医保范围为由拒赔。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，即便保险合同约定按医保标准核定医疗费，保险人以“超出医保范围”为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。

法院认为，保险公司已经通过保险限额确定了赔偿责任上限，再通过限定用药范围来减轻自身责任，有失公平。

第二，治疗用药由医生决定，伤者没有选择权。

蓝某提供了完整的病历、诊断证明和医疗费票据，足以证明这些费用是医院根据伤情诊疗需要实际发生的。患者无法干预医生的用药方案，由此产生的费用属于合理医疗损失，依法应当赔偿。

至于保险公司提出的“个人自付”和“个人自费”部分，法院同样认为，只要是实际发生的、与治疗相关的费用，赔偿义务人如认为不合理，应当承担举证责任。本案中，保险公司未能举证证明哪些费用“不合理”或“不必要”，其扣减主张不能成立。

最终判决：保险公司赔偿剩余医疗费1.3万余元

经核算，蓝某的医疗费总额为97739.34元。此前，徐某已赔偿30473.67元，保险公司已在交强险和商业险项下赔偿53900元，剩余未获赔的医疗费为13140.22元。

法院判决：

·某保险公司在交强险限额内赔偿蓝某护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等共计75147元；

·在商业三者险限额内赔偿剩余医疗费13140.22元、住院伙食补助费15400元、营养费500元；

·徐某个人赔偿鉴定费2300元。

案结事了：判决生效，各方未上诉

判决后，各方当事人均未提起上诉，该判决现已生效。

案例启示：非医保不赔，不是“挡箭牌”

本案的判决，对广大车主和伤者都有重要参考意义：

1.对伤者而言：治疗过程中，医生用药以病情需要为准，不必因担心“非医保不赔”而要求改用疗效不确定的替代药品。只要费用合理、票据齐全，法律支持赔偿。

2.对保险公司而言：商业险条款中关于“按医保标准核定”的约定，不能成为一概拒赔非医保用药的“挡箭牌”。保险公司如认为某项用药不合理，需要承担举证责任。

3.对车主而言：购买保险时，不必过分担心“非医保不赔”的问题。司法实践中，法院更倾向于保护受害人的合法权益，合理的医疗费最终仍会由保险承担。

一句话总结：车祸受伤，该怎么治就怎么治，保险公司该赔的，一分也跑不了。

END

云南八谦（文山）律师事务所

王德林律师

执业律师

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