一场持续五年的官司：“等待期”生病，35万保额为何只赔了8400元？

买保险就是为了买个安心，可当风险真的来临时，保险公司的理赔决定却可能让您大吃一惊。今天，我们要讲述一个真实的案例，一位女士在投保重大疾病保险后不久被确诊为癌症，保险公司却只赔付了不到保费四分之一的金额，并解除了合同。这究竟是保险公司“店大欺客”，还是合同条款早有约定？一场历时五年、历经三级法院审理的官司，最终给出了答案。

投保半年后患癌，35万保额“缩水”成8400元

时间回到2013年11月，市民丁女士通过某保险公司的网站，为自己购买了一份保额为35万元的终身重大疾病保险，每年需缴纳保费8400元。

天有不测风云。仅仅五个多月后，在2014年4月，丁女士被医院确诊为“右侧甲状腺乳头状癌”。这本是申请理赔的关键时刻，然而保险公司的理赔决定却让她难以接受。

保险公司向她送达了一份《理赔决定通知书》，内容大致是：同意承担保险责任，但仅支付保险金8400元，同时解除保险合同。

缴纳了8400元保费，患病后只赔回来8400元，当初承诺的35万高额保障去哪了？丁女士一纸诉状将保险公司告上法庭，要求其支付剩余的34万余元保险金及利息。

争议焦点：180天“等待期”条款，是免责条款还是保险责任？

案件的争议核心，聚焦在保险合同中的这样一个条款（我们称之为“180天条款”）：

“被保险人于本合同生效之日起180日内，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病，我们按您已交纳的本合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。”

简单来说，就是如果在合同生效后的180天内确诊重大疾病，保险公司只退还已交保费，合同结束；如果是在180天后确诊，则赔付35万元保额。

丁女士一方认为，这个“180天条款”本质上是一个免除或减轻保险公司责任的条款。因为一旦适用该条款，原本应赔35万的保险责任，就变成了只退8400元保费。根据《保险法》规定，对于这类“免责条款”，保险公司必须在投保时进行明确的提示和说明，否则该条款不产生效力。丁女士称，她在网上投保时，并没有人明确告知她这一点，因此该条款无效，保险公司应按35万保额赔付。

而保险公司则坚持认为，这只是对不同时间段内保险责任的正常界定，属于“保险责任条款”的一部分。它清晰地划分了公司在不同阶段的赔付标准，并不属于需要特别说明的“免责条款”。况且，网络投保的流程中，投保人必须勾选“已阅读并理解保险条款”才能完成投保，事后也有电话回访确认，公司已经尽到了说明义务。

三级法院，三次反转

这场关于一个条款定性的争议，让案件在司法程序中几经波折：

·一审（基层法院）：法院认为“180天条款”属于保险责任条款，并非免责条款。同时认定保险公司通过网络投保流程和电话回访，已经履行了说明义务。因此，驳回了丁女士的诉讼请求。

·二审（中级法院）：丁女士不服，提起上诉。二审法院的判决来了个大反转。法院认为，该条款在保险合同生效后的180天内设置了远低于保额的赔付标准，实质上是减轻了保险公司的责任，应认定为“免责条款”。同时，法院认为保险公司对该条款的提示不够显著，未尽到明确说明义务，因此该条款无效。判决保险公司支付丁女士剩余的34万余元保险金及利息。

·再审（高级法院）：胜诉在望的丁女士没想到，保险公司申请了再审，案件被提审至省级高级人民法院。这一次，剧情再次反转。再审法院首先肯定了二审法院的一个观点：“180天条款”确实属于免除保险人责任的条款。但关键在于，保险公司是否尽到了“提示和明确说明义务”？再审法院给出了肯定的答案。

最终判决：为何“免责条款”有效？

再审法院认为，保险公司在以下几个方面已经做到了位：

1.提供了阅读条款的途径：网络投保时，投保页面设有“保险条款”等独立链接，投保人必须点击勾选“本人已认真阅读并理解…”后才能进行下一步。保险公司也通过邮件向丁女士发送了完整的保险条款。

2.进行了足以引起注意的提示：在保险条款中，“被保险人于本合同生效之日起180日内”等关键语句，均使用了黑体加粗的字体，足以引起投保人的注意。

3.通过电话回访再次确认：投保后，保险公司客服在电话回访中明确询问丁女士是否了解保险责任和免除责任，丁女士给出了肯定的回答。

基于以上三点，再审法院认定，保险公司已经对作为“免责条款”的“180天条款”履行了法定的提示和明确说明义务，该条款是合法有效的。丁女士在合同生效后180天内确诊，保险公司按约定退还保费并解除合同，完全符合规定。

最终，再审法院撤销了二审判决，维持了一审判决，驳回了丁女士的全部诉讼请求。此后，丁女士向检察机关申请监督，也被依法驳回。这场历时近五年的官司，至此尘埃落定。

案件启示：看懂“等待期”，明明白白买保险

这个案例给我们所有投保人上了一堂深刻的保险常识课：

1.什么是“等待期”？等待期（也称观察期或免赔期间）是健康保险（如重疾险、医疗险）中的一个常见条款，通常为30天到180天不等。它是指保险合同生效后的一段时间内，如果被保险人发生保险事故，保险公司不承担保险责任或仅退还保费。设置等待期的目的，是为了防止有人“带病投保”，即明知自己即将发生风险而立刻投保，骗取保险金。

2.“等待期”条款的性质：正如本案最终认定，这种在等待期内降低赔付标准的条款，虽然写在“保险责任”部分，但其实质是免除或减轻了保险人责任的条款，属于广义上的“免责条款”。

3.如何保护自己的权益？对于消费者而言，不能因为最终认定条款有效就认为“保险都是骗人的”。关键在于，在投保时一定要亲自阅读保险条款，特别是对其中加粗、标红、或有特殊提示的部分，以及“保险责任”、“责任免除”、“等待期”等关键章节，要做到心中有数。对于网络投保，不要为了尽快完成流程而盲目勾选“已阅读并理解”，要对自己勾选的每一个确认框负责。

4.保险公司的义务：同时，本案也给保险公司提了个醒，对于“等待期”这类实质上的免责条款，必须采用足以引起投保人注意的方式（如字体、颜色、符号等）进行提示，并通过网络流程、电话回访等方式留下“已履行明确说明义务”的证据，这样才能确保条款的法律效力。

END

云南八谦（文山）律师事务所

王德林律师

执业律师

专业办理：

1、工伤案件

2、保险纠纷

3、交通事故

4、医疗纠纷

5、建设工程纠纷

@

扫码关注我们，获取更多法律知识