保险理赔纠纷案：投保人诉保险公司获法院支持

一、案情概要

2012年1月，吕某为其配偶武某在某寿险公司投保了“金享人生终身寿险”（主险）及“附加金享人生提前给付重大疾病险”（附加险）各两份，保险期间为终身，交费方式为年交。吕某连续缴纳保费至2016年1月。

2014年7月，被保险人武某被确诊患有“肌张力障碍”等疾病。2015年12月，吕某认为武某病情已符合保险合同约定的“全残”和“瘫痪”标准，向保险公司申请理赔。2016年1月，保险公司出具委托书，委托司法鉴定机构对武某进行鉴定。吕某携武某前往鉴定机构接受检查，但保险公司未向吕某告知鉴定结论，并以“未进行鉴定”为由拒绝理赔。

2016年7月，武某因病身故。吕某遂诉至法院，要求保险公司支付主险及附加险的保险金。

二、争议焦点

1.被保险人病情是否符合理赔条件？

2.主险与附加险的保险金是否应分别支付？

3.保险合同是否已因逾期未交费而终止？

三、法院审理与认定

1. 关于理赔条件

法院认为，保险公司委托鉴定机构后，吕某已配合带被保险人接受检查。鉴定机构虽建议“进一步检查”，但作为委托方，保险公司有义务将检查情况告知申请人。保险公司未履行告知义务，应对“无法确定病情是否符合保险事故”承担一定责任。结合被保险人病情持续加重并于数月后身故的事实，法院对吕某主张的“2015年12月病情已符合理赔条件”予以采信。

2. 关于保险金计算

根据合同约定，附加险的有效保险金额即为主险的有效保险金额。附加险的作用在于“拓宽保险责任范围，而非增加保险金额”。因此，主险与附加险属于同一保险金额，不应重复给付。

3. 关于合同效力

保险公司主张，吕某自2016年1月后未再交费，已超过60日宽限期，合同效力终止。法院未直接回应此点，但注意到吕某交费至2016年1月，宽限期届满后被保险人即于2016年7月身故，结合前述对理赔条件的认定，实质上支持了理赔请求。

四、裁判结果

法院判决保险公司向吕某支付有效保险金额20,565.91元（含基本保险金额及累计红利）。案件受理费减半收取，由保险公司承担。

五、案例启示

1.保险公司应积极履行协助理赔义务

本案中，保险公司委托鉴定后未将结果告知投保人，被法院认定为“具有一定责任”。这提示保险公司在理赔过程中应保持沟通透明，及时反馈进展。

2.附加险的性质需明确理解

附加险通常与主险共享保额，旨在扩展保障范围（如重大疾病、意外医疗等），而非额外增加保额。投保时应仔细阅读条款，避免误解。

3.宽限期与合同效力

人身保险通常设有60日宽限期，宽限期内合同仍有效。但宽限期届满后未交费，合同可能中止或终止。投保人应注意交费时间，避免保障中断。

4.证据保存与及时维权

吕某在申请理赔时保留了鉴定委托书、病历等证据，为诉讼提供了支持。被保险人或受益人在理赔遇阻时，应注意保存相关书面材料，必要时通过法律途径解决纠纷。

（本案依据公开裁判文书整理，人物名称、公司信息等已做脱敏处理，仅供法律研究参考。）

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云南八谦（文山）律师事务所

王德林律师

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