“重大疾病”险拒赔重大疾病？法院判决：赔！

“只要有重大疾病，就能提前赔付4万元。”——这句保险业务员的承诺，让江苏的王某安心投保了一份“万能型”终身寿险及附加重大疾病保险。

然而，当王某真的因延髓梗塞、椎动脉动脉瘤等危重疾病住院，接受了高难度、高风险的“椎动脉夹层动脉瘤支架辅助介入栓塞术”后，保险公司却以“所患疾病不在合同约定的32种重大疾病之列” 为由，断然拒赔。

百页合同，专业术语成“天书”

事后发现，王某投保时签署的保单及条款厚达约100页，充斥着大量医学术语和保险专业名词。更关键的是，保险业务员在推销时并未对这些复杂条款，特别是“重大疾病”的具体范围和定义，向文化程度不高的王某作出任何说明。

医学专家证实，王某所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤可能危及生命，手术难度大、风险高、费用高昂，在临床上明确属于危重疾病。为其实施手术的南京鼓楼医院，也因病情危重而出具了《重大治疗与检查批准书》。

法院：未尽说明义务，保险公司承担不利后果

一审法院认为，保险条款是保险公司单方提供的格式条款。业务员在办理保险时，没有就“重大疾病”的具体情形向王某作出明确说明，保险公司对此应当承担不利后果。结合医院出具的证明及业务员到庭的证言，法院支持了王某要求赔付4万元保险金的诉求。

保险公司不服，提起上诉。

二审亮剑“合理期待原则”，维护投保人权益

连云港市中级人民法院在二审判决中，进一步明确了立场，并首次在本案中清晰适用了“合理期待原则”。

二审法院指出：

1. 条款复杂且误导：涉案保险条款篇幅冗长、结构复杂、专业性强，产品名称中的“万能型”更增加了理解困难。缔约前，保险人不仅未尽说明义务，反而作出“有重大疾病就能赔”的误导性宣传。

2. 投保人无过错：王某作为文化程度较低的消费者，在误导性宣传下，未能准确理解条款真实含义，其主观上并无过错。

3. 符合合理期待：王某所患疾病在医学上确属危重疾病，严重影响其本人及家庭正常生活。王某将其理解为保险合同意义上的“重大疾病”并期待理赔，具有客观合理性，符合其缔约目的和普通人的合理期待。

因此，二审法院认定本案完全符合适用“合理期待原则”的情形，判决驳回上诉，维持原判。

案件启示：给消费者和保险公司的双重警醒

本案是众多人身保险合同纠纷的一个缩影，它暴露出销售误导、条款晦涩、业务员素质参差不齐等行业痛点。

· 给投保人的提醒：投保时务必仔细阅读合同条款，对于不理解的概念和范围，务必要求保险公司进行清晰说明，必要时可要求以补充说明的形式进行确认。

· 给保险公司的警示：保险公司不应利用信息不对称和条款专业性来规避责任。诚信经营、明确说明、不进行误导性宣传，是应尽的法律义务和社会责任。

法律的温度在于，它不会允许格式合同成为强者欺凌弱者的工具。当一名普通消费者面对厚达百页的专业合同和“万能”的承诺时，他基于常理和销售承诺所产生的“合理期待”，理应受到法律的保护。