急性心梗去世，保险公司竟拒赔？法院判决亮了！

一纸“急性心肌梗死”诊断书，竟敌不过保险合同上一行行小字。

2020年4月，江某为自己购买了一份重大疾病保险，期待这份保障能在危急时刻为家人遮风挡雨。他万万没想到，仅仅两个月后，自己便因“急性心肌梗死”抢救无效去世，而更让人意想不到的是，当他家人向保险公司申请理赔时，竟遭到拒绝。

一、突发心梗身故，保险公司拒赔

2020年6月6日，江某被家人发现意识不清，紧急送医后经抢救无效死亡。医院出具的《门诊诊断证明书》上，白纸黑字写着：“急性心肌梗死；呼吸心跳骤停”。

面对这明确的诊断结果，保险公司却出具了拒赔通知。理由是：江某因“呼吸心跳骤停”出险，无“心梗”明确诊断，且无心电图支持，未达到保险合同约定的重疾赔付标准。

原来，保险合同中对“急性心肌梗塞”的定义，要求须满足四项条件中的至少三项：

1. 典型临床表现（如急性胸痛）；

2. 新近的心电图改变提示急性心梗；

3. 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高；

4. 发病90天后左心室功能降低。

保险公司认为，江某的情况不符合上述条款。

二、法院判决：病情极其严重，显然属“重疾”范畴

法院经审理后，给出了截然不同的解读：

第一，诊断明确。 医院出具的《门诊诊断证明书》已明确诊断江某死于“急性心肌梗死”。这是专业医疗机构作出的结论，具有最高证明力。

第二，条款目的被曲解。 合同要求“至少满足三项条件”，其本意是为了区分轻症与重症，而非为了排除那些病情危重、来不及完成所有检查的极端情况。

第三，依常理判断。 江某在发病当日即抢救无效死亡，“病情极其严重，显然属于‘重疾’范畴”。若将此类最严重的后果排除在保障范围外，将与投保人购买重疾险的根本目的相悖。

法院最终判决：江某的死亡已达到保险合同约定的重疾理赔标准，保险公司必须支付保险金。

三、法官提醒：保险理赔应遵循诚实信用原则

本案法官借此案向保险公司和消费者发出重要提示：

· 对保险公司而言： 在销售重疾险时，必须对理赔标准进行详细解释，对免责条款履行充分提示和明确说明义务。理赔过程中，应遵循诚实信用原则，不能机械套用条款，而应结合具体情况，正确认定保险责任。

· 对消费者而言： 购买保险时，务必仔细阅读条款，特别是关于保险责任和理赔标准的部分。遇到不合理拒赔时，要勇于运用法律武器维护自身权益。

四、给消费者的启示：如何避免重疾险理赔纠纷？

1. 看清条款本质： 了解“重大疾病”的定义，注意其分类和具体标准。

2. 询问极端情况： 投保时，可主动询问销售人员在最危急、最严重的情况下，理赔标准如何适用。

3. 保留所有证据： 就诊时的所有病历、诊断证明、检查报告都需妥善保管。

4. 不畏拒赔： 若遭遇拒赔，应冷静分析拒赔理由是否合理。如认为保险公司未尽告知义务或条款被曲解，可寻求法律援助。