“癌症患者猝死，保险公司拒赔！”法院这一判决为何获赞？

一位患有鼻咽癌的被保险人突然离世，保险公司以“不符合表面健康”为由拒绝理赔。近日，法院的判决给出了截然不同的答案，也为“表面健康”这一保险条款的争议画上了句号。

黄某所在单位为员工投保了团体人身意外伤害险，其中包含附加猝死责任。条款明确猝死是指“表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”。不幸的是，黄某在工作中猝死，引发了保险理赔纠纷。

保险公司坚决拒赔，理由是：黄某身患鼻咽癌，不符合猝死条款中“表面健康的人”这一定义。

“表面健康”等于“完全健康”吗？法院说：不！

在庭审中，双方围绕“表面健康”这一关键词展开了激烈辩论。

保险公司认为，既然黄某患有癌症，就不属于“表面健康”的范畴。而黄某的受益人则主张，保险公司的解释过于严苛，违背了保险保障的初衷。

人民法院经审理后作出了明确判决：被保险人死亡原因符合合同约定的猝死情形，保险公司应当承担给付相应保险金的责任。

法官详解：为何保险公司必须赔？

主审法官在释法时指出，依据通常解释和生活常识，猝死定义中的“表面健康”并不是指“没有任何疾病”，而是指“未患有能够导致患者突然死亡的疾病”。

“虽然被保险人患有鼻咽癌，但并无证据显示癌症已发展到终末期。”法官强调，“保险公司也未能提交此类癌症会导致患者突然死亡的证据。”

这一判决体现了司法实践中对格式条款解释的基本原则：当条款存在两种以上解释时，应当作出对提供条款方不利的解释。保险公司作为专业机构，在制定合同时应当使用明确无歧义的语言，否则就要承担相应后果。

案例启示：保险条款不能“想怎么解释就怎么解释”

这个案例为所有保险消费者提供了一个重要参考。它表明：

首先，“表面健康”不能等同于“绝对健康”。现实生活中，完全没有任何疾病的人少之又少，如果按照保险公司的解释，绝大多数人都将被排除在保障范围之外。

其次，保险公司的举证责任不可推卸。如果要依据某项免责条款拒赔，保险公司必须承担相应的举证责任。

第三，格式条款的解释应当公平合理。不能一味地采纳保险公司单方面作出的对消费者不利的解释。

保险保障的本质回归

这个判决背后，是对保险制度本质的回归。保险的核心价值在于提供风险保障，而不是通过苛刻的条款解释来规避责任。

对于数百万投保团体意外险的职场人而言，这个案例提供了一个重要保障：即使身患某些疾病，只要该疾病与猝死之间没有明确的因果关系，仍然有权获得应有的保险保障。

当“表面健康”不再被曲解为“绝对健康”，保险才能真正发挥其风险保障的作用。这一判决不仅维护了个案公正，更推动了保险行业的规范发展。