十年前得过病，现在复发保险公司拒赔？法院这次站在了患者这边！

生病住院，拿出医疗保险单准备理赔，却被告知“这是既往症，不能赔”——这样的糟心事就让周某某给碰上了。一场关于“既往症”认定的保险纠纷，揭开了医疗保险中这一最容易引发争议的条款面纱。

投保后接连就医，遭遇保险公司拒赔

2019年4月11日，周某某与某保险公司签订医疗保险合同，约定恶性肿瘤医疗费用补偿200万元，一般医疗费用补偿200万元，保险期间为一年。

一个多月后的5月28日，周某某因腿部疼痛住院，被诊断为皮肤病、右小腿软组织感染。四个月后的9月23日，他又因过敏性鼻炎进行了门诊手术。

然而，当周某某向保险公司申请理赔时，却收到了一纸拒赔通知书。保险公司的理由有二：一是在私立医院就诊；二是腿部疾病是由十年前曾患的银屑病引发，属于“既往症”。

争议焦点：什么是真正的“既往症”？

保险公司坚持认为，周某某十年前的银屑病就是典型的“既往症”，此次发病正是由既往症导致，因此不符合理赔条件。

但法院审理后却给出了截然不同的认定。保险合同中明确写道：“在获得被保资格前所患既往症，保险人不承担给付保险金责任”。

关键在于如何理解“既往症”。合同中对“既往症”的释义包含三种情况：

1. 获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

2. 获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

3. 获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。

法院判决：曾经患病≠既往症

法院明确指出：根据条款中对“既往症”的表述字义内容和内涵，这一概念并不包括“曾经患病经治愈后又发病的情形”。

也就是说，十年前的银屑病与如今的皮肤病、右小腿软组织感染是否构成因果关系，需要保险公司承担举证责任。而结合周某某的诊断情况，法院认为不存在合同约定的既往症情形，保险公司的抗辩缺乏事实依据。

最终，法院判决保险公司承担理赔责任，为这场“既往症”之争画上了句号。

案例启示：保险条款需要精准理解

这起案件给广大投保人带来了重要启示：

条款释义至关重要：保险合同中的每一个专业术语都有其特定含义，不能凭日常理解随意解释。“既往症”在保险合同中有着明确的界定，并非所有曾经患过的病都算既往症。

举证责任在保险公司：当保险公司以“既往症”为由拒赔时，需要承担相应的举证责任，证明被保险人的情况确实符合合同中对既往症的界定。

治愈后复发不同于持续患病：曾经患病但已经治愈，与持续未愈的慢性病，在保险认定上有着本质区别。

对于数百万医疗保险投保人来说，此案厘清了“既往症”的认定边界，避免了保险公司过度扩大解释，保护了消费者的合法权益。下次面对保险公司的“既往症”拒赔理由时，不妨仔细看看合同条款——或许，法院会站在你这一边。