劳动和社会保障部等关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

劳动和社会保障部等关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

1.1999年6月29日劳动和社会保障部、财政部、国家经济 贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局发布

2. 劳社部发〔1999〕23号

为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规 范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店 的结算关系，指导各统筹地区制定基本医疗保险费用 结算办法，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),现提出以下意 见 ：

一、加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有 效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗 服务行为，保障参保人员的基本医疗，提高基本医疗保 险的社会化管理服务水平。

二、各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支 出管理的需要，制定基本医疗保险费用结算办法。结 算办法应包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核 办法和管理措施等有关内容。

统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收 支平衡的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总 量，并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承 担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定 额控制指标。社会保险经办机构在结算时，可根据具 体采用的结算方式和实际发生的合理费用等情况对定 额控制指标进行相应调整。

三、基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险 经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确 定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结 算等方式，也可以多种方式结合使用。各地要根据不 同的结算方式，合理制定基本医疗保险费用的结算标 准，并在社会保险经办机构和定点医疗机构签订的协 议中明确双方的责任、权利和义务。

采取总额预付结算方式的，要根据基本医疗保险 的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点 医疗机构的预付总额。同时，要通过加强监督检查，防 止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保 人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合 理的医疗服务。

采取服务项目结算方式的，要根据医疗服务的收 费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定以及 服务数量等进行结算。同时，要加强对医疗服务项目 的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延 长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行 为 。

采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊  疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算  标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除  不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。 同时，要加强基本医疗保险管理和费用审核，防止出现  推诿病人、分解服务次数等现象。

四、属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入 结算范围， 一般由社会保险经办机构与定点医疗机构 和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的，可先由 参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算。

社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期  限，简化结算手续，逐步提高社会化管理服务水平，减  轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。 社会保险经办机构要按与定点医疗机构和定点零售药  店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保  险费用。

定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人 员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费 用结算所需的有关材料。

五、加强定点医疗机构门诊处方、人出院标准、住院病历 和特殊检查治疗等基本医疗保险管理和费用支出审 核。社会保险经办机构可按核定的各定点医疗机构定 额控制指标暂扣不超过10%的费用，根据结算期末的 审核情况，再相应拨付给定点医疗机构。社会保险经 办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支 付；对符合规定的费用要按时足额拨付，未按时足额拨 付的按协议的有关规定处理。

六、要加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理。在同  一统筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按当地的  统一规定结算。异地转诊转院的，应经定点医疗机构  同意，并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转  院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付， 经社会保险经办机构复核后，按参保人员所在地有关  规定结算。

七、各统筹地区的基本医疗保险费用结算办法，由统筹地  区劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定。 各地要及时总结经验，建立健全监督制约机制，不断完  善基本医疗保险费用结算办法，加强基本医疗保险基  金支出管理，保证基本医疗保险制度的健康运行。