保险公司拒赔13万，法院一锤定音！这些理赔细节你要知道
2021年12月，投保人张先生向某保险公司购买了“百万车家保精英体验版二”保险，其中包含意外伤害身故/残疾保险（保额10万元）、意外伤害医疗保险（保额10万元）及意外住院津贴（保额2.7万元）。保险期间内，张先生在一起交通事故中受伤，被鉴定为八级伤残，先后住院治疗46天，医疗费用总计12万余元（含后续治疗费及辅助器具费）。
事故发生后，张先生向保险公司申请理赔，但保险公司以“部分住院与事故无关”“第三方已赔偿”等理由拒绝全额赔付。双方协商未果，张先生遂将保险公司告上法庭。
1
意外住院津贴是否应全额赔付？
保险公司认为，张先生第二次及之后的住院治疗与交通事故无关，仅同意赔付第一次住院19天的津贴。
法院认定：张先生三次住院的诊断均与交通事故导致的伤情直接相关，因此46天的住院津贴应全额赔付（150元/天×46天=6900元）。
2
医疗费用是否应扣除第三方赔偿？
保险公司主张，张先生的医疗费用中已由第三方（肇事方保险公司）赔偿的部分应予扣除，实际赔付金额应为2.3万余元。
法院认定：保险合同条款未明确约定需扣除第三方赔偿，且张先生的医疗费用（含后续治疗费）已由生效判决确认，保险公司应按合同约定赔付，最高不超过保额10万元。
3
残疾理赔款无争议
双方对八级伤残对应的3万元理赔款无异议，法院予以支持。
法院最终判决：
·意外伤害身故/残疾理赔款：3万元（按保额10万元的30%计算）；
·意外住院津贴：6900元（46天×150元/天）；
·意外伤害医疗理赔款：10万元（扣除免赔额后按90%计算，因总额超保额，以保额为限）。
总计赔付13.69万元，案件受理费由保险公司承担。
1. 保险条款需明确：保险公司对免责条款或特殊约定（如扣除第三方赔偿）应作显著提示并明确说明，否则可能被认定为无效。
2. 医疗费用包含后续治疗：若后续治疗费经司法程序确认，保险公司应按合同约定赔付。
3. 住院津贴以实际关联性为准：只要住院治疗与保险事故相关，保险公司应按约定天数赔付。
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云南八谦（文山）律师事务所
王德林律师
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