父母为孩子购买意外保险，发生意外，保险公司无故拒绝理赔

何某系在校生，经学校统一安排，由其母亲于2021年在某保险公司购买保险，被保人何某，自2021年8月28日至2022年8月27日，投保期为一年。

保险期间，何某2022年4月3日，发生意外交通事故，造成身体损伤，送往某人民医院治疗，经鉴定，何某的伤残程度为十级，支付医疗费共计约22380元。经交警认定，交通事故为陆某酒驾负全部责任。

事故发生后，何某及其法定代理人多次向保险公司申请理赔，但均被无故拒绝，保险公司拒不理赔的行为违反了合同约定及法律规定。为此，何某为了维护其合法权益，特向法院提取诉讼，请求法院依法判决支持其诉讼请求。何某向法院提交了六组证据。保险公司对于何某提出的证据有异议。针对焦点异议，保险公司向法院提供何某的个人保险单及汇交件通知书一份，何某及其家人对保险公司提交的证据无异议，但对其证明观点有异议。认为该保险单中的特别约定部分对伤残等级的评残适用的标准属于已经无效的行业标准，医疗保险的填平规则同样属于无效条款。被保险人并没有约束力。对汇交件通知书的三性及证明观点均不认可，认为不能与证据原件相核实的复印件不能作为证据采信，该证据没有投保人的签字，也没有被保险人的签字，属于单方打印件，虽然保险公司陈述从网页打印，但其没有对证据来源的整个取证过程进行公证。因此该证据真伪不明，并且该证据是由汇交件人林某进行汇交，林某既不是保险代理人，也不是投保人，其与本案无关，并不能因为案外人林某认可，就推定为被保险人或者投保人认可，同时，该汇交件通知书中的伤残等级评定使用标准及医疗费用填平规则的条款如前所述，一是属于无效条款，二是属于格式条款，在没有证据证明投保人阅读了该条款的前提下，对投保人及保险人无法律约束力。

判决结果

1.保险公司一次性向何某支付意外保险金和医疗保险金。

2.驳回何某其余诉讼请求。

判决理由

经法院判决何某提供的证据客观真实，本院给予采信。经过庭审、举证及质证，本院认为，对何某提交的证据及保险公司提交的个人保险单客观真实，本院予以采信，对于证明观点本院将结合其他证据和庭审查明的事实进行综合认定。对人寿保险公司提交的汇交件通知书(保险条款)上的汇交人林某与何某提交的第三组证据中载明的汇交人林红相对应，对该证据真实性、合法性及关联性，本院予以采信。

判决提示

被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。保险合同是明确投保人与保险人双方权利义务的书面凭证，而且其条款多为格式条款，尤其是保险条款中的免责或限责条款都是保险人单方自主决定的，并未与投保人协商。保险人有义务将特别约定条款向投保人明确说明，同时其对自身是否尽了说明义务负有举证责任。何某某的母亲在为何某某投保时，人寿保险公司未提交证据证明其对该第四条保险责任的限制条款已经尽到了提示或者明确说明的义务，故该限制条款并不发生法律效力。