人体损伤致残程度分级属国家标准 保险公司未明确说明则人身保险标准的适用无法律效力

保险人利用自身提供保险条款的优势地位和便利条件，将不利于被保险人的行业定残标准规定为保险条款，保险人负有明确说明义务。

李玉珍诉中国人民财产保险股份有限公司吴江中心支公司、苏州舜明弘纺织有限公司意外伤害保险合同纠纷案

裁判规则

保险人利用自身提供保险条款的优势地位和便利条件，将不利于被保险人的行业定残标准规定为保险条款，而不采用通行的国家标准，对此保险人负有明确说明义务，以供投保人进行理性思考和选择是否投保。但基于说明义务制度的模糊性，在说明义务未能对投保人知情权与选择权发挥作用时，合理期待原则可以作为司法实践中对投保人的有效救济机制。

正文

李玉珍诉中国人民财产保险股份有限公司吴江中心支公司、苏州舜明弘纺织有限公司意外伤害保险合同纠纷案

口案号 一 审：(2020)苏0509民初13512号 二审： (2021)苏05民终5475号

【案情】

原告：李玉珍。

被告：中国人民财产保险股份有限公司吴江中心支公司(以下简称人保吴江支公司)。

第三人：苏州舜明弘纺织有限公司(以下简称舜明公司)

2018年4月18日，舜明公司作为投保人，以李玉珍等85名公司员工为被保险人，向人保吴江支公司投保团体意外伤害险保险，保险期间自2018年4月19日零时起至2019年4月18日24时止。保险合同记载：意外残疾赔偿金赔偿限额为100万元/人，参考2014年《人身保险伤残评定标准 (行业标准)》 ( 以下简称行业标准)评定伤残，十至一级比例分别为5%、10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、100%。

李玉珍于2015年左右进入舜明公司公司工作，从事挡车工一职。2018年5月16日李玉珍在舜明公司工作期间受伤，先后被送往苏州市吴江区第二人民医院和苏州大学附属第一医院治疗，诊断为右踝关节骨折，实施了切开复位内固定手术。舜明公司垫付李玉珍医药费73677元后，李玉珍多次与人保吴江支公司及舜明公司协商赔偿事宜，均未达成赔偿合意，李玉珍起诉至法院。诉讼过程中，法院委托苏州同济司法鉴定所对李玉珍伤残程度进行鉴定，苏州同济司法鉴定所出具的鉴定报告记载：现内固定已取出，病情达临床稳定状态。本次法医学查体见其右踝活动受限，右踝关节功能丧失50%以上，依据《人体损伤致残程度分级》认定李玉珍构成十级伤残。十级伤残对应的残疾赔偿金为5万元，故李玉珍向法院提出诉讼请求：1.判令人保吴江支公司支付李玉珍保险理赔金共计128027元(意外残疾赔偿金5万元，医药费73677元，住院津贴1300元，鉴定费3060元);2.人保吴江支公司承担本案诉讼费。

人保吴江支公司辩称，第一，保单特别约定记载：保险标的在保险期内出险，被保险人必须在48小时内通知保险公司，否则不予受理，报案时间以95518记录为准。舜明公司未在48小时内向人保吴江支公司报案，违反了保险条款相关约定。第二，本案伤残评定标准应采用保险合同所约定的行业标准，而苏州同济司法鉴定所鉴定采用的是二院三部《人体损伤致残程度分级》,对于鉴定报告不予认可。投保人舜明公司在投保单上盖章，投保单尾部记载了保险人履行了明确说明义务，舜明公司在投保单上盖章的行为应当认定为确认人保吴江支公司履行了明确说明义务。根据保险条款相关约定，人保吴江支公司不负赔偿责任。

舜明公司述称，按照以往处理小事故的经验，舜明在事故发生当天就向保险公司的业务员进行口头告知，业务员以“后期钢板取完之后再来理赔”进行答复，并未告知要拨打95518进行报案。在舜明公司投保时，关于伤残等级鉴定标准的问题，保险公司并未进行说明，舜明公司并不清楚保险合同约定的行业标准与三院三部标准之间的区别。对于第三人舞明公司垫付的医疗费用，请求人保吴江支公司直接给付舜明公司。

【审判】

江苏省苏州市吴江区人民法院经审理认为，本案争议焦点为：48小时内报案条款能否成为人保吴江支公司拒赔事由?二院三部《人体损伤致残程度分级》能否作为李玉珍伤残程度的鉴定标准?

关于第一个争议焦点。我国保险法规定了投保人、被保险人出险后的及时通知义务，但未对通知的时间、方式进行限定。在本案中，第一，保险公司的报案电话并非报案所能采用的唯一途径。投保人舜明公司依据之前的习惯做法，在保险事故发生后口头通知了保险公司的业务员，并不具有过错。第二，本案保险事故的性质、原因、损失程度是可以确定的，并没有因为投保人、被保险人未在48小时内拨打报案电话而发生难以确定的后果或导致事故原因无法查明。综上，人保吴江支公司依据48小时内报案条款拒赔不能成立。

关于第二个争议焦点。苏州同济司法鉴定所对李玉珍伤残程度鉴定所依据的《人体损伤致残程度分级》,为最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部(即二院三部)联合发文，自2017年1月1日起施行，并且规定司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该标准，故该标准为国家标准。而保险公司所提供的保单标准为行业标准，且为2014年版。对于下肢十级伤残的评定标准，国家标准规定了15种情形，而行业标准仅规定了4种情形，例如对于足弓结构破坏这一情形，国家标准规定为“一足足弓结构部分破坏”,行业标准规定为“ 一足足弓结构破坏大于等于1/3”;对于踝关节功能丧失情形，国家标准规定为“ 一踝关节功能丧失50%以上”,行业标准未将踝关节功能丧失纳入评定标准。通过比较可以发现，行业标准规定的定残范围更为狭窄、条件更为严苛。法院认为，第一，保险人将定残要求更为严苛的行业标准纳入保险合同，属于减轻自身保险责任的行为，负有对投保人明确说明的义务，且该说明义务应采纳实质说明的标准。第二，适法性是保险合同的法律属性。本案保险合同的签订日期实际晚于二院三部国家标准的施行日期，但保险人仍将滞后且严苛的行业标准作为适用标准，削弱了该保险产品的保障性。对此，保险人应本着最大诚信原则，切实加强保险产品的保障性，以实现被保险人对于保险产品的合理期待。综上，法院认定二院三部《人体损伤致残程度分级》可以作为李玉珍伤残程度的鉴定标准，依据该标准所做鉴定应予认定，保险公司就应赔偿残疾赔偿金5万元。

苏州市吴江区法院作出一审判决：人保吴江支公司于判决生效之日起10日内赔偿李玉珍损失128037元，其中54360元直接给付李玉珍，73677元直接给付第三人舜明弘公司。案件受理费减半收取1430元，由人保吴江支公司负担。

一审宜判后，人保吴江中心支公司不服判决，向苏州市中级人民法院提起上诉。苏州中院于2022年1月14日作出民事调解书，由人保吴江支公司向李玉珍赔偿损失11万元，其中36323元直接支付给李玉珍，73677元直接支付给第三人舜明弘公司，二审以调解结案。