投保后检查出疾病不属于带病投保
来源：2016-2021年静安法院人身保险合同纠纷案件典型案例
案例四 格式条款解释规则及方法
——王某与F保险公司人身保险合同纠纷案
*本案裁判文书获评全国法院系统首届优秀裁判文书评选活动二等奖，入选2017年度上海法院百篇优秀裁判文书
基本案情
2014年1月1日，王某为自己投保终身寿险附加重疾险；重疾险条款约定：合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生（一）重疾或特定轻重疾；（二）导致重疾或特定轻重疾相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，该附加险终止。该90日的时间称为等待期。条款释义部分将“重大疾病”定义为被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。同时明确恶性肿瘤属于重大疾病。
2014年1月17日，王某的超声检查报告提示：右侧甲状腺上极囊性实性结节。同年11月4日，王某复查的超声检查报告提示：右侧甲状腺中上极实质结节伴钙化（MT可能）等。同年12月18日，王某穿刺细胞病理诊断报告书载明：倾向乳头状癌。
后王某向F保险公司申请支付重大疾病保险金，该公司以属于“等待期”条款情形为由拒绝理赔，遂涉诉。
裁判理由
F保险公司在订立合同时已对“等待期”条款尽到了提示和明确说明义务，故该责任免除条款于2014年1月1日合同订立时即告生效。双方争议的根源主要在于对“就诊”的理解。根据文义解释，“就诊”应以准确界定“疾病”为前提，而“疾病”不同于“症状”，须经现代医学手段确诊，故系争条款应作“因……（已经确诊的）相关疾病接受进一步诊断、检查或接受治疗”的解释。根据体系解释，与系争条款联系最为紧密的是“等待期”条款第（一）项，按照F保险公司的解释，系争条款的语法结构应与第（一）项条款相一致，去掉“就诊”一词，表述为“……相关疾病”即可。然而，F保险公司就并列的两个免责事由却使用了不同的表述方式。前者着眼于“疾病”，后者着眼于“就诊”。前者应解释为：在合同生效后90日内经专科医生确诊为“重大疾病”或“特定轻度重疾”，与后者明显不同。根据目的解释，该条款设置目的在于防止“道德风险，带病投保”。本案中王某客观上也许已经患有某种疾病，但在主观上并不知晓的情况下投保，并不涉及主观“道德”范畴；合同订立后确诊患有“甲状腺结节”的事实，更谈不上“带病投保”，故F保险公司将王某的情形解释为系争条款的情形，不具有合目的性。综上，法院认定保险公司拒赔理由不成立，遂支持原告全部诉请。
裁判意义
对人身保险合同中的格式条款的理解产生争议的，应根据《保险法》按照“通常理解”予以解释，具体解释方法上可以适用《民法典》关于合同条款的理解和解释方法确定，只有在存有两种以上通常理解的情形时，方能适用不利解释规则。实践中，应避免不利解释规则的滥用。
