买意外险后受伤，保险公司不赔怎么办

买意外险后受伤，保险公司不赔怎么办

本文为法律科普，案例来源于人民法院案例库案例，人物已做脱敏处理。

基本案情

2021年底，云南文山的万师傅在平安产险砚山支公司买了一份意外伤害保险，保费918元，保障内容包括意外身故和残疾、意外医疗、意外住院津贴等。万师傅平时做室内木工装修，2022年9月30日，他在文山市一家酒店做柜子时，左手被切割机锯片切伤，手指开放性损伤、中指不全离断，先后在文山州人民医院和砚山李才荣综合医院住院治疗22天，医疗费共花了1.2万多元。出院后，他的左手被鉴定为九级伤残。

万师傅向保险公司申请理赔，但双方谈不拢。保险公司认为部分费用不合理，不愿按合同全额赔付。万师傅只好起诉到砚山县法院，要求保险公司支付意外伤害残疾赔偿金6万元、医疗费1.1万多元、住院津贴3300元，还有鉴定费和交通费，总共7.6万多元。

法院判决

案件在法院主持下调解成功。双方自愿达成协议：保险公司在2023年9月10日前支付万师傅意外伤害残疾赔偿金6万元、意外住院津贴3300元、意外医疗理赔款5031.5元，共计6.8万多元。万师傅放弃其他诉讼请求，案件受理费减半后由万师傅承担。

律师分析

这个案子有几个关键点值得注意。

第一，意外险理赔的关键是“意外”的认定。万师傅在装修时被切割机切伤，属于典型的意外伤害，保险公司没有争议。但实践中，有些保险公司会以“非意外”或“疾病”为由拒赔，比如摔倒后骨折可能被说成是骨质疏松导致，这就需要看具体合同条款和证据。

第二，理赔金额的计算要依据合同。万师傅的保险合同中，意外医疗赔付是“扣除300元免赔额后按90%赔付”，所以医疗费1.2万多元，扣掉300元后再算90%，就是1.1万多元。但最终调解金额只有5031.5元，说明双方在医疗费用合理性上可能有让步。实践中，保险公司常对“非医保用药”或“不合理费用”提出异议，投保人最好保留所有发票和病历。

第三，调解是解决纠纷的有效方式。这个案子从起诉到调解成功只用了几个月，万师傅很快拿到了赔偿款，避免了漫长的诉讼。在文山地区，很多保险合同纠纷都可以通过调解快速解决，尤其证据清楚的案子，调解比打官司更省时省力。

王德林律师提示：

买意外险后，一定要注意保留好所有医疗票据、病历和鉴定报告，这些是理赔的关键证据。如果保险公司拒赔或赔付金额不合理，不要轻易放弃，可以先找律师看看合同条款，再决定是否起诉或申请调解。

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来源：本文案例来源于人民法院案例库案例，入库编号无。

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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