猝死算不算意外伤害保险

猝死算不算意外伤害保险

本文为法律科普，案例来源于人民法院案例库案例，人物已做脱敏处理。

基本案情

吴某参加单位组织的旅游，出发前买了一份旅行综合意外伤害保险，保额13万元。没想到，旅行第二天，吴某被人发现仰躺在酒店温泉池池底，救出来之后抢救无效死亡。公安局出具死亡证明，结论是“猝死”。

家属何某等人向保险公司申请理赔，但保险公司拒绝赔付，理由是：猝死不是“意外伤害”，因为猝死通常由潜在疾病引起，不符合保险合同里“非疾病的”这个条件。家属不服，把保险公司告上了法院。

双方争议的焦点就在于：猝死到底算不算意外伤害？家属认为，猝死不一定都是疾病导致的，也可能是其他突发原因；保险公司则坚持，猝死就是疾病发作，不在意外伤害的保障范围内。

法院判决

法院最终判决保险公司赔付13万元保险金。法院认为，猝死的原因不只是疾病，还包括精神紧张、过度疲劳、冷热刺激等其他因素，不能简单地把猝死等同于疾病死亡。本案中，公安机关没有认定吴某因潜在疾病死亡，吴某的生前医疗记录也没有显示他有相关疾病，保险公司又拿不出证据证明猝死是疾病引起的，所以应当认定吴某的死亡属于意外伤害。

律师分析

第一，猝死不等于疾病死亡。很多人觉得“猝死”就是突然发病死了，但法律上，猝死的原因可能是疾病，也可能是其他突发因素，比如过度劳累、冷热刺激等。保险合同里说的“意外伤害”，要求是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，猝死如果查不出明确疾病原因，就可能被认定为意外伤害。

第二，举证责任怎么分。家属索赔时，需要提供初步证据，比如被保险人生前没有相关病史。如果保险公司认为猝死是疾病导致的，那保险公司就得拿出证据来。就像本案里，家属提供了吴某的全部病史，而保险公司没有要求尸检，也没能证明吴某有潜在疾病，就得承担不利后果。在文山地区的类似纠纷中，法院也注重审查保险公司是否尽到了举证责任。

第三，保险公司不能随便拒赔。如果保险合同没有明确把“猝死”列为免责情形，保险公司就不能以“猝死是疾病”为由直接拒赔。消费者遇到这种情况，可以要求保险公司拿出证据，否则该赔的就得赔。

王德林律师提示：

买意外险时，注意看保险条款里有没有明确排除“猝死”。如果合同没写，猝死又查不出明确疾病原因，家属要及时报案并保留好医疗记录、死亡证明等材料，必要时要求保险公司参与尸检，避免后续扯皮。

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来源：本文案例来源于人民法院案例库案例，入库编号无。

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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