住院医疗险能重复赔吗

住院医疗险能重复赔吗

本文为法律科普，案例来源于人民法院案例库案例，人物已做脱敏处理。

基本案情

2017年，仇某在学校投保了一份学生意外伤害保险，其中包含住院医疗保险，保额4万元。2018年，仇某因气胸住院，花费医疗费3万多元，医保报销后个人支付了19685.57元。出院后，仇某向保险公司申请理赔，但保险公司以“治疗既往症属于免责条款”为由，拒绝赔付。仇某只好起诉到法院。

有意思的是，仇某之前还在另一家保险公司买过住院费用补偿医疗保险，那家保险公司已经赔了他5000元。而本案的保险公司在法庭上提出，如果法院判它赔，应该和那家保险公司平摊责任。

法院判决

法院最终判决保险公司赔付仇某14685.57元，而不是他要求的19685.57元。理由是：虽然保险公司没尽到对免责条款的说明义务，不能拒赔，但仇某买的这份医疗保险属于“补偿性”保险，适用损失补偿原则。他已经从另一家保险公司拿到了5000元赔偿，这部分不能重复要，所以只能再拿剩下的部分。

简单说，法院认为，住院医疗险的目的是补偿实际损失，不能让投保人通过保险赚钱。仇某实际自付19685.57元，已获赔5000元，所以保险公司只需补足差额14685.57元。

律师分析

第一，什么是“损失补偿原则”。简单说，就是保险赔偿不能超过你的实际损失。比如你住院花了1万，就算买了三份医疗险，最多也只能赔1万，不能多拿。这个原则主要用在财产险和补偿性医疗险上，防止有人故意制造事故骗保。在文山地区，很多当事人对这一点不太清楚，以为买了多份保险就能多拿钱，其实不是这样。

第二，保险公司不能随便拿“既往症”当挡箭牌。保险公司想用免责条款拒赔，必须证明它在投保时已经向投保人明确提示和说明了这些条款。如果拿不出证据，比如没给保险单或没签字确认，那免责条款就不生效。这个案例里，保险公司就没能证明自己尽到了说明义务，所以法院没支持它。

第三，买医疗险要注意“补偿性”和“给付性”的区别。补偿性医疗险（比如住院费用报销型）适用损失补偿原则，多份保险不能重复赔。而给付型保险（比如重疾险、意外伤残险）是按约定金额一次性赔付，和实际花费多少没关系，可以多份叠加。

王德林律师提示：

买医疗险前，先看清保险条款，确认是“报销型”还是“给付型”。如果是报销型，别指望买多份多拿钱。万一出险，记得保留好所有发票和理赔材料，避免重复主张被拒。

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来源：本文案例来源于人民法院案例库案例，入库编号无。

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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