保险公司用更严苛的伤残标准，我该怎么办？

保险公司用更严苛的伤残标准，我该怎么办？

本文为法律科普，案例来源于《人民司法》，人物已做脱敏处理。

裁判要旨

保险公司如果利用自己制定保险条款的便利，把比国家标准更严格的行业定残标准写进合同，就必须向投保人明确说明这个标准的内容和差别，让投保人自己决定是否投保。如果保险公司没有说清楚，法院可以运用“合理期待原则”，保护投保人的利益，按更宽松的标准来赔偿。

案情简介

李玉珍在舜明公司工作期间受伤，导致右踝关节骨折。公司曾为她投保团体意外伤害险，保险合同中约定按2014年《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来评定伤残等级。李玉珍起诉保险公司要求理赔，双方对伤残鉴定标准产生争议：保险公司坚持用更严格的行业标准，而李玉珍认为应按国家标准的《人体损伤致残程度分级》来鉴定。

律师解读

这个案例的核心问题在于：保险公司有没有把“用哪种标准定残”这件事跟投保人说清楚？如果没说清楚，能不能按更公平的国标来赔？

第一，行业标准比国家标准更严苛，保险公司必须明确说明。本案中，国家标准《人体损伤致残程度分级》对十级伤残规定了15种情形，而行业标准只规定了4种。比如踝关节功能丧失50%以上，国标算十级伤残，行业标准根本不认。这种差别直接关系到被保险人能拿多少赔偿金，保险公司不能悄悄塞进合同里。

第二，48小时内报案条款不能成为拒赔的“挡箭牌”。保险公司辩称，公司未在48小时内报案，所以不赔。但法院认为，投保人已经口头告知业务员，业务员也答复“等钢板取完再理赔”，这说明公司已经履行了通知义务。保险公司不能因为自己内部的报案流程没走完，就拒绝理赔。

第三，合理期待原则可以有效保护投保人。当保险公司没有履行明确说明义务，导致投保人无法做出理性选择时，法院可以适用“合理期待原则”，即按投保人合理期待的标准来赔偿。本案中，法院最终采纳了国家标准的鉴定结论，判决保险公司赔偿残疾赔偿金5万元。

王德林律师提示：

如果您或您的公司购买了团体意外险，一定要仔细查看合同中的伤残评定标准。如果发现用的是行业标准而非国家标准，建议要求保险公司书面说明两者的差别。如果您在文山地区遇到类似保险理赔纠纷，可以咨询专业律师，避免因为标准差异而少拿赔偿金。

来源：《人民司法》2022年第10期

---

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

专业领域：企业法律顾问、交通事故纠纷、保险纠纷、建设工程纠纷、医疗纠纷、劳动争议

电话：15987555284

邮箱：418537189@qq.com

地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市