保险公司能限制我选择哪种治疗方式吗？

保险公司能限制我选择哪种治疗方式吗？

本文为法律科普，案例来源于《最高人民法院公报》，人物已做脱敏处理。

裁判摘要

保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。

案情简介

2009年7月，王先生与某保险公司签订了一份康宁终身保险合同，保险金额为2万元。合同约定，若被保险人初次发生合同所指的重大疾病，保险公司将按基本保险金额的两倍给付保险金。合同对“主动脉手术”的定义是：为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，并明确动脉内血管形成术不在保障范围内。2011年2月，王先生被确诊为主动脉夹层（Stanford B型），并在江苏省人民医院接受了主动脉夹层覆膜支架隔绝术，这是一种微创介入手术，而非开胸手术。王先生术后申请理赔，保险公司以其所接受的手术方式不符合合同约定的“开胸或开腹”条件为由，拒绝赔付。王先生遂诉至法院。

律师解读

第一，保险合同中的“主动脉手术”定义条款，本质是对治疗方式的限制，而非对疾病本身的定义。这种限制不符合医学发展规律，因为随着技术进步，微创手术已逐渐取代传统开胸手术，成为治疗某些主动脉疾病的最佳方案。

第二，被保险人有权根据自身病情选择最佳治疗方式。法院委托的司法鉴定意见书明确指出，王先生所接受的覆膜支架隔绝术属于主动脉手术，且创伤更小、死亡率更低，是更适合其病情的手术方式。保险公司不能以合同未明确列明为由，否定该手术属于保险责任范围。

第三，保险格式条款的合理性应接受司法审查。如果保险公司通过格式条款不合理地限制治疗方式，可能导致被保险人被迫接受风险更高的传统手术，这既违背医疗伦理，也违背保险合同保障被保险人健康的根本目的。

王德林律师提示：

购买保险时，应仔细阅读重大疾病条款，特别是对治疗方式的描述。如果发现条款对手术方式有具体限制（如“必须开胸”），需注意这可能在理赔时引发争议。一旦发生纠纷，可以主张该条款属于不合理限制，并引用相关司法案例维护自身权益。在文山地区的保险纠纷中，类似案例也提醒我们，保险公司不能以过时的医学标准来拒绝合理的理赔请求。

来源：《最高人民法院公报》2015年

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

专业领域：企业法律顾问、交通事故纠纷、保险纠纷、建设工程纠纷、医疗纠纷、劳动争议

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