电子病历被修改55处，医院是否要承担责任
电子病历被修改55处，医院是否要承担责任
本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。
案情简介
2018年8月7日，庞某和罗某某的儿子庞某某（14个月大）因发热身体不适到医院急诊，随后转入儿科和重症加强护理病房治疗抢救，但因病情严重经抢救无效死亡。医患双方共同委托尸体解剖，确定庞某某系心、肺、肾等器官感染致死。
2018年12月，家属起诉医院，认为医院存在医疗过错，并申请进行医疗过错鉴定。但因家属对病历真实性存疑，一审法院以家属举证不能为由驳回起诉，家属上诉后被发回重审。重审期间，家属申请对电子病历是否存在伪造、篡改进行鉴定。
经法院委托司法鉴定，鉴定意见显示：医院的电子病历没有归档功能，但有详细的内容修改痕迹，未发现异常的新增记录、删除记录。但涉案电子病历存在55处修改痕迹，包括主诉、症状、抢救记录、抢救用药名称及剂量、与患者家属沟通、转科交接记录、病情、死亡病例讨论记录等。本案各项损失合计338553.43元。
法院怎么判
一审法院认为，医院的电子病历没有归档功能，但有详细修改痕迹，且操作具有追溯能力，没有异常的新增、删除记录。家属未能提供证据证明病历存在伪造、篡改，应承担举证不能的后果。同时，法院认为庞某某死因明确，家属也没有证据证明医院存在过错。一审判决驳回庞某、罗某某的诉讼请求。
庞某、罗某某不服，提出上诉。二审法院认为：经鉴定，医院电子病历系统缺少归档功能，无法确保病历的完整性、真实性和客观性，违反了电子病历管理的最基本要求。庞某某的病历中存在55处修改痕迹，包括主诉、症状、抢救记录、抢救用药剂量、与患者家属沟通、转科交接记录、病情、死亡病例讨论记录等。医院在患者死亡一周后（2018年8月16日）仍对死亡记录和死亡病例讨论记录进行修改，严重违反了病历书写的相关规定。尤其是在抢救过程中的病历记录中，对用药的名称、用药剂量都存在重大修改。据此，可认定医院有伪造、篡改病历的行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定医院存在医疗过错，应对庞某某的死亡后果承担赔偿责任。
同时，法院也考虑到庞某某入院时病情已处于严重状态，是因包括其自身多种疾病在内的综合因素导致死亡。综合考虑医疗过错行为对于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况，酌情确定医院对庞某某的死亡承担50%的民事赔偿责任。最终判决医院赔偿庞某、罗某某194276.72元。
律师解读
这个案例对普通人来说，有以下几个关键点值得注意：
一是电子病历的修改不等于伪造篡改。病历内容多，难免有错别字、时间写错等小错误，这些属于合理修改，不影响病历真实性。但如果是涉及诊疗实质的关键内容，比如主诉、症状、用药剂量、抢救记录等，进行增加或删除，就构成实质性修改，可能被认定为伪造或篡改。
二是医院修改病历的后果很严重。如果法院认定医院存在伪造、篡改病历的行为，根据法律规定，可以直接推定医院存在医疗过错，不需要家属再提供其他证据证明医院有过错。本案中，医院在患者死亡一周后还在修改死亡记录和抢救用药记录，法院直接推定其有过错，并判令承担赔偿责任。
三是家属如何证明病历被篡改。如果怀疑病历被篡改，可以申请法院委托专业机构对电子病历进行鉴定。鉴定机构会审查病历的修改痕迹、操作日志等，判断是否存在异常修改。本案中，虽然鉴定意见没有直接认定伪造篡改，但法院结合55处修改、修改时间、修改内容等，综合认定医院存在篡改行为。
王德林律师提示：
医疗纠纷中，病历是核心证据。如果家属怀疑医院篡改病历，应当第一时间封存病历（包括电子病历），防止医院事后修改。同时，可以申请法院委托专业机构对病历进行鉴定，重点审查修改痕迹、修改时间、修改内容是否涉及诊疗关键环节。如果发现医院在患者死亡后仍在修改抢救记录、用药剂量等关键内容，法院很可能直接推定医院存在过错，从而减轻家属的举证责任。文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议尽快咨询专业律师，及时封存病历并申请鉴定，避免因证据灭失导致维权困难。
王德林 律师
云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任
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